Formularze biurowe

Formularze ogólne

W przypadku wszystkich nowych pacjentów użyj poniższego łącza, aby wypełnić formularz zgłoszeniowy:

Dokumentacja nowego pacjenta (dwujęzyczna) 

Aby skorzystać z poniższych dokumentów, musisz mieć program Adobe Acrobat Reader w wersji 5.1 lub nowszej. W przeciwnym razie możesz nie być w stanie go poprawnie wypełnić lub wydrukować, a my nie będziemy mogli go przyjąć.  Kliknij tutaj aby uzyskać najnowszą wersję dla swojego komputera.

W zależności od preferencji możesz albo wydrukować poniższe formularze i wypełnić je ręcznie, albo elektronicznie wypełnić formularz PDF i wydrukować go. Jeśli zdecydujesz się wypełnić formularz elektronicznie, pamiętaj, że informacje, które wpisujesz, nie zostaną zapisane i dlatego będziesz chciał wydrukować każdy formularz po jego wypełnieniu. Prosimy o przyniesienie wypełnionych formularzy do biura, kiedy przyjdziesz na wizytę.

Kliknij nazwę formularza, aby go otworzyć.

Polityka HIPAA - Zawiadomienie o praktyce prywatności

Historia zdrowia pacjenta

Dane demograficzne pacjentów

Kwestionariusz dotyczący urazu / bólu pacjenta

Polityka finansowa i potwierdzenie praktyk dotyczących prywatności